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委托单位：                      

法定代表人：                            职务：  

受委托人姓名：                          工作单位：

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        姓名：                          工作单位：

职务：

现委托上列受委托人在我单位与                        因                          纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人                             的代理权限为：

代理人                             的代理权限为：

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                                             法定代表人:

                                              年   月   日

注：授权委托书须由委托人签名、捺印或盖章，并说明委托事项和权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权。