原告:姓名______、性别______、出生年月______、民族______、职业______、现居住地______
委托代理人：姓名_______、单位__________。
被告:姓名______、性别______、出生年月______、民族______、职业______、现居住地______
案由__________________。
（_______案件诉讼请求与事实___________）。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
（_______写明协议的内容___________）。
（______写明诉讼费用的负担____________）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即发生法律效力。
审判长：xxx
审判员: xxx
审判员：xxx
xxxx年xx月xx日
（院印）
本件与原本核对无异议
书记员：xxx
