刑事自诉
自诉人：
被告人：
案由和诉讼请求：
事实和理由：
证人姓名和住址，证据名称和来源：
此致
XXX人民法院
附：本诉状副本 份
自诉人：（签名或盖章）
年 月 日
注：
1、本自诉状供刑事自诉案件案件起诉用，仅用于追究被告人刑事责任，用钢笔或者毛笔书写。
2、“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
3、“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
4、“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
5、自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
